Psycho

https://en.wikipedia.org/wiki/Compassion_fatigue

https://en.wikipedia.org/wiki/Dark_triad

• Narcismus
• Machiavellismus
• Subklinická psychopatologie

• Paní říká muži: „vem si bundu!“ A on odpovídá: „Už jdeme domů, nebo je mi zima?“
• Sáňky.
• Kůň.
• Manželka přijde domů a najde tam manžela s milenkou. A ten jí povídá: „Tak věříš tomu, co vidíš, nebo tomu, co ti říkám?!“
• Už jsi zkusil vše? Ano. Opravdu jsi zkusil všechno? Ano, už nic nevím. Myslím, že ne, ještě jsi mě nezkusil poprosit o pomoc.

• Ne návody, ale principy. 1. den JÁ. Radka Alexandrová, Alžběta Michalčíková.
• Tautologie
• !!Můžeme udělat jen to, na co máme čas!!
• Můžeme jen to, co můžeme.
• Funkční je to, co je funkční.
• Život je uměním možného.
• Pacienta musíme vyzvedávat tam, kde je. Nelze čekat, že vystoupí za námi.
• Nejsou špatné a dobré emoce. Všechny emoce jsou vývojově užitečné. Emoce prostě jsou.
• Emoce vždy nese pravdivou informaci o stavu.
• „Na všechna trápení stačí sůl: moře, pot, slzy.“
• Člověk je víceetážový integrovaný seberegulační systém.
• Gap filling: co nevím, snažím si domyslet (perceptual completion, confabulation, gestalt principle, assumptions).
• Emočně nepřenositelná zkušenost.
• Za všechno se v životě platí, princip rovnováhy (Narozením dítěte přijde velká radost, ale zase velký strach o to dítě. Se zamilováním přijde láska, ale také nesvoboda. Pokud mám nějakou silnou stránku, zase je to určitá zranitelnost.) Dvojčecí aspekty.
• Psychoterapie je o sebepřijetí a integraci stínu.
• Rosteme konfrontací (klidně i laskavou). (Toto současná AI nezohledňuje, pouze potvrzuje naše názory.)
• Respekt k individualitě.
• Autenticita.
• Podpořit vnitřní stabilitu.
• Evropský přístup: „Co mám dělat?“ Východní přístup: „Co se děje?“ Často to pak odpoví i na otázku, co mám dělat.
• Nepřijímání je obranný mechanismus, který pomhá stabilizovat. Obranné mechanismy nebořit, ale hledat důvod, jak podpořit.
• Slova vedou k pocitům, které to zesilují. Pokud o tom neumí mluvit, tak se s tím vyrovnává, my musíme provázet.
• Individuální tempo, nedá se urychlit. Při snaze urychlovat spíše zastavíme, proto aktivujeme obranné mechanismy.
• V paliativní medicíně je faktor omezeného času.
• !!Můžeme udělat jen to, na co máme čas!!
• Tlak ja změnu je dán mírou vnitřního utrpení. Omezený čas vytváří sám o sobě tlak na změnu.
• Lékaři se pacientů neptají, zda chtějí CT nebo MRI, ale rovnou vyšetření objednají. Psychologa však neobjednají, ale ptají se, jestli ho pacient nechce. V ČR nálepkový a hodnotový systém společnost, obavy z psychologa. Psycholog může přijít předem neohlášen z pozice zájmu. Jak psychologa nabízet?

Co bychom měli slyšet od rodičů:

• „To nevadí.“
• „To bude dobrý.“
• „To je v pořádku.“
• „To stačí.“ (ve smyslu je to dostatečné)

„Good enough mother“, Paretovo pravidlo 80:20

Kdy psychologa:

• Když si rodina řekne.
• Nespolupráce pacienta.
• Emoce nad rámec možností paliatra (časových, osobních, …)
• Prožívání lékařů: Pacient je člověk, lékař je také člověk.
• Čím větší reakční diverzita, tím méně osobního diskomfortu.
• Chodit na psychoterapie.
• Neverbální komunikace. Mlčení je komunikace. Řeč těla: posturologie, atd. Neverbální komunikace 2/3, verbální komunikace 1/3.
• Lékaři jsou výkonově orientovaní. Nesnažit se o dokonalý výkon. Introjekce.
• „Mělbychové“ berou síly.
• Je to o vás, ne o systému.
• Lékaři mají 2 růžové léky proti smrti: lexaurin a ibalgin.
• Umírání na onkologické onemocnění výhodné: dává čas mít proces pod kontrolou.
• Ponechat pacientovi kompetence je velká dávka respektu.
• Stejně nakonec každý umírá sám. Být tam, když se tomu druhému děje utrpení, i když mu nemůžeme odlehčit.
• Co s námi dělá tenze, úzkost, nejistota? Vede k akci.
• Pokud je hodně otázek a málo odpovědí, psycholog má radost, protože se děje hodně procesů.
• Humor je zdravý obranný mechanismus. Pokud není síla na humor, jsou vyčerpané zdroje.
• Pacienta musíme vyzvednout tam, kde je. Nelze čekat, že vystoupí za námi. „Na mě to působí tak, že…“ „Já z vás mám dojem, že…“ (Pozor na „takzvané útočení“)
• Obranné mechanismy slouží k tomu, aby se člověk nerozpadl.
• Záchytná síť pro zhorešení (kontakty na psychologa atd.)
• Gap filling: informační potřeba, jinak si pacient domýšlí, často horší věci. Z nejistoty vzniká úzkost.
• Obraz paralelních realit (ví, že umře za pár týdnů, ale plánuje rytí zahrady příští sezónu): obranný mechanismus nepřijetí reality.
• Pocit viny: jaké informace, znalosti a dovednosti jsem měl v té době? Většina lidí se chová podle nejlepšího vědomí a svědomí. (Pokud ne, tak jde o psychoterapii o přijetí chyby, zpracovávání svého stínu.)
• „Můžu je to, co je v tu chvíli možné.“

.........         ............
.       . situace .          .
.       .=========.          .
.  JÁ   .=========.  pacient .
.       . vztah   .          .
.........         ............ 

Já i pacient mají každý (ale klidně i různé):

• Osobnost
• Nálada
• Nastavení
• Prostředí
• Obrana
• Hranice
• Sympatie
• Zkušenost
• Zájmy
• Historie
• Čas
• Prožívání
• Potřeby
• …
• Jak komunikuji já?

Projekce:

• běžná
• profesní
• paliativní

„Podle sebe soudím tebe.“ Projekce je často podvědomá.

• Komunikace je nástroj péče.
• Pacient hodnotí jako kvalitnější péči tu s kvalitnější komunikací.
• Různá forma komunikace a sdělování informací. Vyhýbavá? V zátěžové situaci může nastat to, že pacient slyší jen podpůrné informace.
• Neříkat: „Ale to vám měli říct tam.“ „O tom s vámi určitě měli mluvit.“ Vyvoláme tím v pacientovi pocit viny, že to neví.
• Primární je zájem pacienta. Ale nevytvářet s ním koalici, obrátí se proti nám (zdravotnictví vnímáno jako komplex). Hledání viníka je přirozený proces.
• Pacient potřebuje bezpečí a jistotu. Žádostmi o koalici tuto potřebu dává najevo. Můžeme ji uspokojit, aniž bychom koalici vytvářeli.
• Běžná komunikace: já = ty, vybírám si, s kým komunikuji.
• Profesní komunikace: já > ty, nemůžu si vybírat, s kým komunikovat.
• Paliativní komunikace: emoce, čas, smrt, utrpení, ztráta, vina.
• Tělesná reakce: ztráta balanc, mrazení, atd.
• Emoční reakce: vztek, smutek.
• Premorbidní obtíže.
• Organické obtíže.

• funkční vs. dysfunkční
• fyziologické vs. patologické
• Potlačení může být fyziologické (dočasně přeorientuji pozornost na to důležité), ale i patologické (potlačuji něco, co bych měl řešit).
• Čím vyšší tlak, tím je normálnější mít patologickou reakci.
• Disociace.
• Popření

Psychotické a hraniční reakce (normální u extrémního tlaku)

• Disociace
• Depersonalizace
• Derealizace

Není to maska, není to volba.

• Klid může být autentický, nebo také disociace. Ukáže to čas.

Myšlení, emoční prožívání a chování. Spektrum od fyziologie k patologii

• neurotici (zdravá osobnost)
• histrionská osobnost
• narcistní osobnost
• hraniční osobnost
• psychotická osobnost

Čím níže, tím horší obranné mechanismy. Vznikají z traumat či špatného attachmentu.

Označují se jako „nezralé“ osobnosti ne kvůli tomu, že by byly na časné vývojové fázi (Eriksson a Piaget), ale tím, jak jsou dysfunkční či málo funkční. (Stejně jako ranná stádia vývoje jsou také samostatně málo funkční.)

• I zralé osobnosti mohou mít regress k nezralým reakcím při velkém tlaku. Neurotik se může pod velkým tlakem zachovat psychoticky.
• Skoro všichni mají smíšené osobnosti.
• Operacionalizovaná diagnostika.
• Je schopen zvládat frustraci?
• Je schopen zvládat ambivalenci?
• Stav (reakce) vs. porucha (kontinuum).
• Regres jako obranná reakce.
• Od věku 50 a víc let se osobností rysy spíše zvýrazňují, než že by se daly dozrát.
• Pomáhající profese: Narcistní část osobnosti. Odvozujeme část naší hodnoty z toho, že zachraňujeme ostatní. (Lékaři jsou „srdcaři“.) spasitelský narcismus Odříznout se od potřeb, abychom byli k dispozici. Potřebujeme slyšet od maminky „To stačí.“

• Erikson
• Piaget
• Matějíček
• Rosteme na krizi
• Děje-li se ti nějaká situace opakovaně, pravděpodobně se máš ještě něco naučit.
• Introspekce dětí od 11 let. Přechod od konkrétních operací k abstraktním. V matematice se dá počítat s písmenky.
• Vývojově od 3 let snaha o autonomii.
• Magické a fantazijní myšlení 3 až 7 let.
• Od 9 let děti dokážou vnímat smrt jako nevratný děj.
• Psychosociální moratorium: u Eriksona ve 23 letech, dnes běžně 20 až 33 let, do té doby křehcí. Nebrat jako chybu, když to dnes přichází později.
• „Emoční očkování“: v přijatelné míře přinášet dětem frustrace, omezení a diskomfort, aby se naučily na to reagovat ještě v kontextu podporujících rodičů. Vytvoření copingových strategií.

Klasická představa:

     ..
    .  .
  .      .
 .  rozum .
............
.  emoce   .
............
.  tělo    .
............

Moje představy:

• Tělo (řeší thalamus) bio
• Emoce (řeší limbický systém) psycho (socio)
• Rozum (řeší asociační oblasti kůry) socio-spirituální

Rozšířená představa:

     .. s
    .  .  p    .
  .      . i  ..
 .  rozum . .  .
............ r .
.  emoce   . i .
............ t.
.  tělo    . .
............ ualita

1. Emoce vznikne jako první
2. Rozumově zpracuji informaci
3. Rozumem až poté si uvědomím, že mám emoci, a proto si myslím, že vznikla až potom, i když byla dříve.
4. Kognitivní schéma mění kognici, ale ne emoční. Emoční zážitek mění emoční nastavení (emočně nepřenosná zkušenost).
5. Silná emoce: Afekt => regres k bazálním otázkám (Jak se jmenuješ? Jseš tady s mámou, nebo s tátou? Máš se kam posadit? Vysmrkej se.) Rozum v tu chvíli jako automat.
6. Emoce je reakce na podnět, musí sama odeznít, nedá se jí poručit.
7. Emoce vždy nese pravdivou informaci o stavu.
8. Když jsem v kontaktu se svými emocemi, jsem schopen tu energii směřovat.
9. Seberegulace emocí.
10. Podpořit tělo. Validovat emoce.
11. Věnovat se hranicím.
12. Na rodinné konference víc lidí z týmu: jeden se stará o rozumovou rovinu, další se stará o emoční a tělesnou rovinu. Na 3 členy rodiny vhodní 2 zdravotníci.
13. Sebepéče: Jednotlivé vrstvy integrovaného seberegulačního systému můžeme použít u sebe. Jak se o domeček postarat? „Nacítit své tělo“ (uvědomit si, jak se v těle cítím).

** Jak se opřít o tělo: napít se, vyčůrat, uvědomit si dýchání uvědomit si tempo. ** Sebereflexe. ** Jak se opřít o emoce: Emoční ventilace. ** Studna se musí doplňovat. ** Jak se opřít o rozum: Mít strukturu (komunikační schémata). Mít plán. Odměna. Připustit, že nemusím naplnit výkon. ** Pojmenování uvědomění: O co ti teď vlastně jde? Proč to dělám? Jaký je toho smysl? (Velký tlak vede k rutině a automatismům.) ** Někdy práce tak náročná, že si to stejně taháme domů, i když si myslíme, že ne. ** Proč mívám diskomfort? ** Být si vědom svých vlastních projekcí (on to má jinak a je to v pořádku). Pozor na přístup: „Já vím, co je pro druhého dobře.“

• Nemocné tělo: hledat podporu v emocích. Jsme stádní organismus, sociální podpora. Podpora zvenčí, lidský kontakt, aktivní přítomnost.
• Dovednost „být s“. Potřeba zájmu okolí.
• KBT: přesun pozornosti.
• Nemoc vede k pocitu odloučenosti, pocitu nemožnosti.
• Pan či paní „Ano, ale“.
• Debriefing: podpořit rozum.

Různé typy hranic

1.
  __   __  
 /  \ /  \ 
|    |    |
 \__/ \__/ 

2.
  __       __  
 /  \     /  \ 
|    |   |    |
 \__/     \__/ 

3.
  __  __  
 /  \/  \ 
|   ||   |
 \__/\__/ 

4.
  __  
 /  \ 
| O  |
 \__/ 

• kontaktová hranice
• vždy dva integrované seberegulační systémy

1.

• rozum: spolupráce, domluva
• emoce: vzájemné respektování emocí, empatie
• tělo: kontakt

2.

• rozum: nelze se domluvit
• emoce: neempatie
• tělo: není kontakt

3.

• rozum: konflikt, pohrdání
• emoce: emoční manipulace, nerespektovní emocí
• tělo: překročení hranic
• Ve zdravotnictví se tomuto někdy nelze vyhnout (invazivní výkony, hygiena atd.). Ale je potřeba si být toho vědom a pojmenovat to. Zároveň se snažit hranice maximálně respektovat (i když to pro personál bude v danou chvíli těžší.)
• konfluence
• rozum: těžká manipulace, gaslighting
• emoce: psychické násilí
• tělo: fyzické násilí
• Etáže se mohou lišit, ale často mají všechny hranice stejně nastavené.
• Respekt, přijetí.
• Vývojově od 3 let snaha o autonomii.
• „Mykání“ je už od nízkého věku patologické.
• Pokud se péče o pacienta dotýká našich nedořešených ran (přenos a protipřenos), předat pacienta kolegovi.
• Je přirozená potřeba být „dobrý doktor“, být s lidmi za dobře.
• Vztek na lékaře je přirozená a adekvátní reakce.
• Výchova k dokonalosti škodí. Paretovo pravidlo.
• Vědomá oběť: oproti běžné oběti je pocit smysluplnosti, vedomě se pro tu situaci rozhodnu, mám něco pod kontrolou (např. mateřství).
• Přiznat, že potřebuji pomoc, je velmi statečné.
• Pokud si pacient přizná, že to doma nezvládne, tak ho to stálo hodně práce k tomuto závěru dojít.
• „Co byste na mém místě dělal vy?“ Potřeba slyšet, že nám na nich záleží, potřeba terapeutické koalice. Nenechat se zatahnout do odpovědi, nejsme v té situaci, nepřenositelná zkušenost, každý jsme jiní.
• Nemůžu dát každému ze sebe vše. Člověk je nástrojem.
• Práce není vidět. Co znamená dělat práci dobře? Jaké je kritérium dobře odvedené práce paliatra?
• Hurá efekt: rychle se vyčerpám a napáchám víc škody než užitku.
• Kdy se mi snaží říct druhý o pomoc? Překračuji nabízením pomoci hranice? Nabízením pomoci dáváme najevo, že si myslíme, že ji ten druhý může potřebovat. (Analogicky jako se malé děti vztekají, když jim rodič nabízí pomoc, protože to berou jako narušení své vznikající autonomie.)
• Pomoc: dominance vs. submisivita, stenie vs. astenie, moc vs. nemoc.
• Ostatní nemusí vědět, jak pomoci.
• Pacient, který si nemůže nic ani zkusit, tak tím trpí. Dát zakusit autonomii. (Často problém středního zdravotnického personálů, pacient velmi opečovaný, ale trpí tím.) Zejména tím trpí lidé, kteří byli zvyklí na vedoucí pozice zaměřený na výkonnost.

• Často nejsou zatíženy našimi traumaty, loučení zvládnou lépe.
• Od 9 let začínají vnímat smrt jako nevratný proces, do té doby magické a fantazijní myšlení.
• Musí mít informace, jinak si domýšlejí věci hůře, než jak ve skutečnosti jsou, gap filling. „Maminka je smutná, určitě za to můžu já.“
• Potřeba rozumět, mít informace.

• Dříve se považovalo za normální rok, dnes 6 měsíců. Ale doba se mění, nicméně lidé ne, často lidé potřebují déle, i do dvou let je v normě, pokud klesající tendence intenzity.
• Pro truchlení je nutné přijmout skutečnost úmrtí (obranné mechanismy truchlení brání). Je to proces adaptace na novou realitu.
• Kreativita jako lék.

• Okolí by rádo, abychom byli superhrdinové, ale nejsme. Být superhrdinou není normální.

Akutní stres:

Anticipiační stres:

Chronický stres:

• stres vs eustres
• kumulace zátěže
• reakce na stres: osobnostní dispozice (útěk vs útok)
• zisk a ztráty

Specifické podoby stresu:

• PTSD
• engagement (zapálenost, dlouhodobý, setrvalý a pozitivní stav uspokojení)
• burn-out
• Paradox syndromu vyhoření: Pokud zapálíš oba konce svíčky, získáš více světla, ale také svíčka rychleji shoří.

• Jeden mlčí a druhý říká: „Připadáš mi…“, „Působíš na mě tak, že…“
• Imaginace těžké situace, slyšíme špatnou zprávu v podobě diagnózy nevyléčitelného onemocnění, vnímáme, co se děje na tělesné úrovni. Tělesná introspekce.
• Rychlost chůze a běhání ve skupině, není čas, naráží do sebe.
• Jeden přirostlý do země, druhý se přiblíží. Pak dostane výzvu ještě krok, další krok, ještě krok. Potom výzva se dotknout.
• Imaginace s prožíváním života, potom sestavení hodnot na papírky, potom odhazování papírků. Ještěže jsem měl rodinu jako celek a nemusel jsem vybírat mezi členy rodiny. Po odhození každého papírku nastává nový kontext.
• Skupiny po třech, jeden v pozici ukřižovaného či Mojžíše zdvihajícího ruce, ostatní nemají instrukce. (Jak jsem zacházel s časem? Proměňovalo se to v průběhu? Bylo to jiné, když jsem byl v jedné či druhé roli? Mám od sebe očekávání? Jak jsem se cítil fyzicky? Kdy to bylo o vnímání toho, co cítím fyzicky? Když jsem pomáhal, myslel jsem na své tělo? Vnímal jsem tělo více v roli toho, komu se pomáhá? Jak se chovám, když nevím, co mám dělat? Podle čeho se orientuji? Měnila ta zkušenost uprostřed něco? Jak je to pro mě důležité? Jak myslím na rozvažování vlastních sil? Počítali jste s pomocí?) Vnímal jsem, že mi chtějí pomoci, ale nevědí jak.

• Nancy Williams: Psychoanalytick8 diagnóza
• Operacionalizovaná psychodynamická diagnostika (OPD)
• Matějíček
• Erikson
• Piaget
• comguide.cz
• Praško: Poruchy osobnosti
• Bowly: Ztráta
• kniha Truchlení
• Jeřábi táhnou na jih.
• Film 7 trpaslíků
• Film Stážista

(Zuzka Čepelíková) Blok ve vztahu: přenos, jiné hodnoty, čas

• deprivace
• traumatizace
• nedostatek dovedností
• Práce s vlastními hranicemi.
• Předprogramování nervového systému. Proč to tak má? Když tomu porozumím, tak můžu mít empatie místo hodnocení.
• Rozpoznat manipulaci a jak s tím prcovat se dá naučit.
• Příprava na setkání: neinvestovat čas, nechat informace běžet a nenechat se mě to dotýkat. Když na to budu reagovat, udělá to něco dobrého?
• Dokážu píchnout „injekci lásky“?

Poruchy osobnosti = „zahlcení celým životem“. (Zuzka Čepelíková)

• Popření
• Bagatelizace
• Regrese
• Racionalizace
• Vytěsnění
• Popření
• Reaktivní formace
• Identifikace s útočníkem
• Izolace
• Odčinění
• Projekce
• Introjekce
• Obrat proti sobě
• Zvrat
• Sublimace
• Kompenzace
• Popření skutečnosti
• Konverze, útěk do nemoci
• Superkonformita
• Přemístění
• Autoakuzace
• Útěk do fantazie
• Diskriminace
• Identifikace
• Symbolizace
• Vzdor odmítání
• Senzitivita
• Potlačení
• Časový zvrat
• Fixace
• Odchýlení impulzů
• Rezignace, apatie
• Omezení impulzů
• Útěk
• Opačné reagování
• Agrese

• Porozumění je postupné.
• Musíme ověřovat v čase, včetně vlastní interpretace situace.
• Někdy je to krok dopředu a dva kroky zpět.
• Bezpečí a důvěra je základ.
• Stabilitu drží zdravotník, zůstává napojený na pacienta.
• Jsme tam, kde je pacient.
• V emocích je těžké přijímat informace.
• Nepříznivé zprávy jsou pro každého jiné.
• Respekt ve všech fázích (například otázkou „Můžu?“).
• Dobře nasloucháme, informace sdělujeme stručně a jasně.

• „Řekl mi, že mám nález. Ulevilo se mi, že to není rakovina!“ (pacient v terminální fázi)
• „Nevypadá to vážně, zítra mě pouštějí.“ (pacient v terminální fázi)
• „Já vím, že umřu, ale v létě ještě poletím na dovolenou.“ (prognóza na týdny v lednu)
• „Já vím, že už nebudu chodit, ale ještě obdělám zahradu.“ (pacient upoután na lůžko)
• „Pořád se snažím hlídat, co jím.“ (pacientka s prognózou v řádu dní)
• → „Rozumím, kašlu na dietu, jdu se najíst do mekáče.“
• → „Teď si potřebuji zařídit důležité věci.“
• → „Chci zajistit, že bude o mou rodinu postaráno, může přijít notář?“
• → „Jak to mám říct dceři?“
• → „Jasně, rozumím, je třeba přestat řešit píčoviny.“
• Jedná se obranný mechanismus potlačení.